I. Introduction Le Laboratoire de lutte contre la maladie du ministère de la Santé nationale et du Bien­être social a organisé une série de réunions afin de donner suite aux inquiétudes exprimées relativement au risque de transmission des virus de l'hépatite B et de l'immunodéficience humaine dans les établissements de soins de santé. Ces rencontres, tenues à partir de décembre 1991, visaient à cerner les terrains d'entente chez les groupes canadiens intéressés, en ce qui concerne les problèmes liés à la transmission de pathogènes à diffusion hématogène, notamment les virus de l'hépatite B (VHB) et de l'immunodéficience humaine (VJH), par un travailleur de la santé à un patient, en milieu de soins. Il a été convenu que les mêmes recommandations s'appliqueraient au dépistage, à la divulgation et au traitement des patients. Bien que les données fassent défaut relativement au risque de transmission du virus de l'hépatite C et des virus lymphotropes humains autres que le VIH en milieu de soins, on prévoit adopter, pour les autres virus à diffusion hématogène, une approche analogue à celle utilisée pour le VHB et le VIH. Voici quelles sont les questions qui ont été abordées au cours de ces réunions : le dépistage du VHB et du VIH chez les travailleurs de la santé; le Guide de prévention des infections; l'observance des mesures de prévention des infections par les travailleurs de la santé; la formation des travailleurs de la santé aux principes et aux mesures de prévention des infections; les travailleurs de la santé infectés par le VHB ou le VIH et le risque de transmission en milieu de soins; le traitement clinique des travailleurs de la santé avant et après l'exposition; l'évaluation des travailleurs de la santé infectés par le VHB ou le VIH; l'évaluation des interventions effractives effectuées par des travailleurs de la santé infectés par le VHB ou le VIH; la divulgation du fait qu'un travailleur de la santé est infecté; la sensibilisation de la population. Les participants (voir annexe 1) représentaient un vaste éventail d'organisations canadiennes qui s'intéressent aux soins de santé, à l'éthique dans le domaine de la médecine et à la législation canadienne à cet égard. Les énoncés et les recommandations formulés à l'issue de ces discussions reflètent les questions qui trouvent consensus, à la lumière des connaissances actuelles; les participants ont toutefois exprimé un éventail d'opinions, dans la plupart des domaines. On apportera des modifications à ces recommandations si les résultats des études et des recherches en cours l'exigent. Le présent document constituera un guide précieux pour ceux qui sont chargés de l'embauche,de l'éducation et de l'agrément des travailleurs de la santé ainsi que des lois dans ce domaine au Canada. Dans les recommandations suivantes, on entend par «exposition importante» un incident au cours duquel du sang ou un autre liquide organique à risque élevé* entre en contact avec : une cavité du corps d'une autre personne; un tissus sous­cutané; la peau ou une muqueuse non intactes, gercées ou éraflées. Dans une telle circonstance, un instrument contaminé par le sang d'un travailleur de la santé ou par un écoulement de sang pourrait constituer le mécanisme responsable de l'exposition importante; on ne considère pas cependant la rupture ou la perforation d'un gant comme une exposition importante. II. Le dépistage du VHB et du VIH chez les travailleurs de la santé Énoncé Les programmes de dépistage de l'infection par le VHB ou le VIH chez les travailleurs de la santé doivent reposer sur des données scientifiques, s'inspirer des principes éthiques ou des précédents juridiques et tenir compte des besoins de la population. Pour l'instant, aucune loi canadienne ne vise particulièrement les conditions en vertu desquelles le dépistage du VHB ou du VIH chez les travailleurs de la santé est justifié. Les participants aux réunions étaient d'avis que la mise en place d'un programme obligatoire de dépistage à l'intention des travailleurs de la santé ne modifierait pas vraiment le risque déja extrêmement faible qu'un patient soit infecté par le VHB ou le VIH dans un établissement de soins de santé. Étant donné le risque, le dépistage obligatoire constituerait une mesure injustifiée, qui porterait atteinte aux droits à la vie privée et risquerait de se traduire par des gestes discriminatoires. L'existence d'un tel programme de dépistage aurait sans doute des répercussions fâcheuses importantes sur la prestation des services et sur la formation des travailleurs de la santé en ce qui concerne les pratiques adéquates de prévention des infections; en effet, les rares ressources consacrées à ces activités qui revêtent une importance hautement prioritaire seraient détournées au profit du programme. En outre, les scientifiques ne sont pas encore en mesure de préciser quelle devrait être la fréquence du dépistage si un tel programme était mis en oeuvre. Recommandations À la lumière des connaissances scientifiques actuelles, il n'est pas justifié d'exiger que les travailleurs de la santé subissent un test de dépistage obligatoire. On devrait inciter les travailleurs de la santé qui ont déja subi une exposition importante ou qui présentent des facteurs personnels de risque (par exemple, des pratiques sexuelles à risque élevé, l'usage de drogues injectables) à subir volontairement un test de dépistage du VHB ou du VIH. Il n'est pas recommandé que les travailleurs de la santé qui ne présentent aucun facteur personnel de risque, étant donné les risques percus ou potentiels de transmission du VHB ou du VIH au cours de leur travail (par exemple, les personnes qui effectuent des interventions effractives), subissent volontairement un test de dépistage. À la suite d'une exposition importante au sang d'un patient ou à un autre liquide organique à risque élevé, on recommande que les travailleurs de la santé acceptent volontairement de subir un test de dépistage si : (a) on sait que le patient en question est infecté par le VHB ou le VIH; (b) les signes épidémiologiques évoquent la possibilité d'une infection (par exemple, des pratiques sexuelles à risque élevé, l'utilisation de drogues injectables); (c) on ne connait pas les antécédents du patient en question ou ce dernier n'est pas en mesure d'accepter ou de refuser un test de dépistage. Les travailleurs de la santé ont l'obligation morale de subir un test de dépistage, à la suite d'une exposition importante d'un patient au sang ou à un liquide organique à risque élevé d'un travailleur de la santé, si l'état sérologique de ce dernier est inconnu. (Voir partie X, recommandation 2). III. Le Guide de prévention des infections Énoncé Les précautions universelles ont été mises en vigueur au Canada en 1987,[1] afin de faire écho aux inquiétudes exprimées quant à la transmission professionnelle ou nosocomiale du VHB ou du VIH par exposition percutanée. Les précautions universelles visent expressément à prévenir la transmission de pathogènes à diffusion hématogène aux travailleurs de la santé par les patients; ces précautions doivent toutefois être utilisées conjointement avec les méthodes habituelles de prévention des infections, pour les infections confirmées ou soupçonnées.[2] Une autre méthode officielle, précautions avec les liquides de l'organisme,[3] remplace les anciennes méthodes d'isolement, sauf dans les cas d'infections à transmission aérienne. II n'est pas recommandé, ni en vertu des précautions universelles, ni en vertu des précautions avec les liquides de l'organisme de prévoir un étiquetage particulier des échantillons ou d'exiger que certains patients fassent l'objet de soins spéciaux parce qu'ils présentent des risques potentiels de transmettre une infection. L'insuffisance de distinctions entre les précautions universelles et précautions avec les liquides de l'organisme s'est traduite par une application non uniforme des modalités et principes. L'emploi rigoureux de ces deux termes lorsqu'il s'agit de faire ressortir l'importance d'une définition normalisée de la pratique contribuerait à accroître la compréhension des différences fondamentales existant entre ces termes et favoriserait l'application uniforme des modalités et principes. Recommandations On devrait considérer que les précautions universelles constituent les normes minimales de pratique au chapitre de la prévention de la transmission des pathogènes à diffusion hématogène en milieu de soins. Il convient de définir les précautions universelles de facon claire et uniforme, partout où l'on y fait référence. Il convient de réunir en un seul document, de réviser et d'étoffer les lignes directrices du LLCM quant aux précautions universelles. Ces lignes directrices devraient reposer sur les résultats les plus récents de l'évaluation des risques et des avantages et sur les conclusions de la recherche et être concues de facon à être aisément adaptables aux besoins particuliers des usagers. Le LLCM devrait jouer un rôle de chef de file lorsqu'il s'agit de présenter ces directives aux utilisateurs, notamment aux associations professionnelles, aux organisations médicales, aux établissements de soins de santé et aux éducateurs. Les milieux de soins (notamment les établissements, les cliniques et les cabinets privés et le personnel de première ligne) et les morgues devraient disposer de documents écrits où seraient énoncées les stratégies de prévention des infections dans leur domaine respectif ainsi que les mesures recommandées en cas de risque d'exposition importante au sang ou à d'autres liquides organiques à risque élevé. Ces politiques et ces mesures devraient être conçues de concert avec les experts compétents. On devrait réviser les stratégies de prévention de la transmission des pathogènes à diffusion hématogène à mesure que l'on dispose de données nouvelles et réévaluer leur efficacité. IV. L'observance des mesures de prévention des infections par les travailleurs de la santé Énoncé Selon les données actuelles, le risque qu'un travailleur infecté transmette la maladie à un patient par le biais de sang contaminé est minime lorsque le travailleur en question respecte les mesures recommandées de prévention des infections. On peut concevoir des mécanismes qui permettent d'évaluer et d'accroitre l'observance en mettant en vigueur des normes à cet égard. Mais il n'est pas facile de renforcer l'observance des mesures de prévention des infections, notamment les précautions universelles. Dans les établissements de soins de santé, on peut avoir recours à des programmes internes d'assurance de la qualité et de gestion des risques, afin d'évaluer l'observance des mesures recommandées de prévention des infections. Les organismes d'agrément de l'extérieur peuvent participer à cet exercice. Bien qu'il soit plus difficile d'évaluer l'observance dans les établissements privés, des méthodes telles que les vérifications internes, les évaluations cliniques et les inspections sur le terrain pourraient être utilisées. Recommandations On devrait élaborer des normes quant aux mesures de prévention des infections en milieu de soins ainsi que des mécanismes qui permettent de mettre en oeuvre et d'évaluer ces normes; les ministères provinciaux de la Santé, les associations professionnelles connexes et les organismes de réglementation professionnelles participeraient à cet exercice. Le ministère de la Santé nationale et du Bien­être social devrait contribuer à cet exercice et, à cette fin, présenter des recommandations nationales cohérentes et à jour. On devrait promouvoir l'utilisation de nouvelles techniques et méthodes adéquates qui facilitent l'observance des mesures de prévention particulières, par exemple, l'élimination des aiguilles non recapuchonnées grâce à des dispositifs qui permettent de réduire le risque de piqûres accidentelles. V. La formation des travailleurs de la santé aux principes et aux mesures de prévention des infections Énoncé La prévention des infections fait partie intégrante de la prestation de soins de santé sûrs. L'enseignement des principes de prévention des infections aux travailleurs de la santé est une condition indispensable à la compréhension et à l'application par ces derniers des mesures de prévention des infections. L'intégration d'une formation structurée en prévention des infections aux programmes de cours des écoles où sont formés les futurs travailleurs de la santé aidera ces derniers à acquérir les connaissances voulues et à mieux comprendre les principes fondamentaux dans ce domaine, dès leur entrée dans la profession. La formation constitue en outre un volet essentiel de l'orientation des employés dans un nouveau milieu de travail, et l'on devrait poursuivre par la suite la formation en cours d'emploi. Si la valeur des programmes structurés de formation ne fait pas de doute, on ne saurait sous­estimer l'influence des modèles de comportement sur les pratiques des travailleurs de la santé. C'est pourquoi les employés et le personnel médical de niveau supérieur devraient participer aux programmes de formation. Il convient d'examiner plus à fond la question afin de déterminer s'il est possible de concevoir un programme de base, que l'on pourrait adapter et modifier en fonction des besoins en formation d'un milieu donné. Recommandations Les associations professionnelles devraient être chargées de concevoir des programmes de formation continue en prévention des infections et d'en faire la promotion auprès de leurs membres. La formation en prévention des infections devrait constituer un volet obligatoire du cours préparatoire (avant l'obtention de l'autorisation d'exercer) et de la formation continue. Les associations, les facultés ou les établissements devraient concevoir des programmes de formation et les évaluer rêgulièrement de façon que l'information soit à jour et suive l'évolution des besoins des travailleurs de la santé. Les programmes de formation continue devraient reposer sur une évaluation des besoins. VI. Les travailleurs de la santé infectés par le VHB ou le VIH et le risque de transmission en milieu de soins Énoncé On estime que le risque d'infection imputable à une exposition à du sang contaminé est 100 plus élevé s'il s'agit de sang contaminé par l'antigène «e» de l'hépatite B (Ag Hbe+) que s'il s'agit de sang contaminé par le VIH. On estime cependant que le risque de décès à la suite d'une exposition unique à un instrument piquant ou tranchant est le même, que cet instrument soit contaminé par le sang d'une personne infectée par l'Ag Hbe+ ou le VIH. On a abordé un certain nombre de questions qui pourraient avoir une incidence sur les stratégies visant à réduire le risque de transmission du VHB ou du VIH dans un établissemcnt de soins de santé, notamment : la définition, parmi les personnes infectées par le VHB, d'une sous­population qui semble pouvoir transmettre plus facilement l'infection (les personnes qui sont Ag Hbe+); la possibilité de prévenir l'infection par le VHB en ayant recours à la vaccination ou à l'immunoglobuline anti­hépatitique B; le fait que l'ostracisme psychosocial est de beaucoup supérieur dans le cas d'une infection par le VIH que dans le cas d'une infection par le VHB; la volonté des personnes infectées de participer à des stratégies de prévention primaires et secondaires n'est pas la même selon qu'il s'agit d'une infection par le VIH ou par le VHB. Il est probable, par exemple, que les travailleurs de la santé consentiraient plus volontiers à subir un test de dépistage après un exposition importante au VHB, qu'ils ne le feraient après une exposition au VIH. De même, il est possible que les travailleurs de la santé acceptent plus facilement de subir un test pré­exposition de dépistage du VHB qu'ils ne le feraient s'il s'agissait du VIH; l'évolution clinique de l'infection à VIH sur le plan de la détérioration mentale et physique pourrait accroître le risque de transmission professionnelle du virus. Si cette affirmation est peut­être juste en ce qui concerne le VHB, ce n'est pas ce qu'on constate habituellement en pratique clinique. Recommandation Il convient de se laisser guider par les mêmes principes lors de l'évaluation du risque de transmission en milieu de soins et de la planification des stratégies visant à réduire ce risque, qu'il s'agisse de personnes infectées par le VHB ou par le VIH. Mais la nature des mesures particulières de prévention peut varier (par exemple, entre les personnes Ag Hbe+ et les personnes Ag Hbe­). VII. Le traitement clinique des travailleurs de la santé avant et apres l'exposition Énoncé On a démontré que le vaccin contre l'hépatite B permet de prévenir efficacement l'infection par le VHB. Le fait de protéger les travailleurs de la santé contre l'infection aiguë ou chronique contribuera à diminuer la transmission future de la maladie aux patients par les travailleurs de la santé. L'application des mesures énoncées ci­dessous pourrait permettre d'accroître l'efficacité des programmes de vaccination contre l'hépatite B : offrir le vaccin aux employés en poste; faire de la vaccination une condition préalable à l'embauche; tenir un registre des personnes qui refusent la vaccination; exiger que les étudiants inscrits dans une école qui offre de la formation dans le domaine des services de santé soient vaccinés avant de recevoir leur formation clinique. La surveillance des expositions importantes au sang chez les travailleurs de la santé et chez les patients permettrait de reconnaître les personnes infectées à la suite d'une exposition, de leur offrir du counselling et de traiter rapidement leur infection. À la lumière des données compilées grâce à un tel programme de surveillance, on serait en outre en mesure de mieux cerner les risques d'infection imputables à une exposition donnée. Un protocole de traitement et de suivi post-exposition des personnes exposées à des pathogènes à diffusion hématogène pourrait s'appliquer de façon générale à tous les pathogènes à diffusion hématogène et être adapté à une gamme d'établissement de santé. Des personnes aisément accessibles seraient chargées du traitement et du suivi des travailleurs de la santé et des patients exposés, conformément aux protocoles actuellement en vigueur.[4] Recommandations On devrait vacciner contre le VHB tous les travailleurs de la santé qui sont exposés au sang ou aux produits sanguins ou qui, en raison de leur travail, risquent de se blesser avec des aiguilles ou des instruments tranchants. Les provinces, le gouvernement, les associations professionnelles, les établissements d'enseignement dans le domaine des soins de santé et les établissements de soins de santé devraient élaborer conjointement des programmes de vaccination contre l'hépatite B à l'intention de ces travailleurs de la santé, étant donné que la rentabilité de ces programmes a été démontrée. Il faudrait concevoir des campagnes visant à promouvoir la santé et les avantages que présente la déclaration des expositions importantes, de façon à accroître la participation dans tous les milieux de soins et à favoriser l'application opportune des protocoles. Les associations professionnelles, les gouvernements provinciaux, les employés et les éducateurs devraient travailler conjointement à la conception de ces campagnes. Toutes les expositions importantes devraient être signalées par l'entremise d'un mécanisme proactif: (a) qui soit d'accès et d'utilisation faciles; (b) qui protège la confidentialité des renseignements; (c) qui présente de façon claire et succincte les données fournies par les travailleurs de la santé; (d) que les experts interessés pourraient consulter; (e) qui permette la mise en oeuvre d'un protocole de suivi inspirant confiance au travailleur exposé. VIII. L'évaluation des travailleurs de la santé infectés par le VHB ou par le VIH Énoncé On sera en mesure de mieux évaluer les travailleurs de la santé infectés par le VHB ou le VIH si l'on utilise des critères uniformes de façon constante et dans le souci de la confidentialité et si l'on voit, au besoin, à solliciter la participation des organisations, des organismes de réglementation professionnelle et des responsables de la santé publique compétents. La création d'organismes auxiliaires d'évaluation au sein d'organisations de réglementation ou d'organisations professionnelles auxquelles les travailleurs de la santé infectés collaboreront volontiers contribuera à apaiser les inquiétudes de la population. Lors de l'élaboration des recommandations énoncées ci­dessous, on a constaté qu'il y avait un plus vaste éventail de points de vue que lors des autres discussions. Ces recommandations serviront de point de départ aux discussions qui se tiendront dans les provinces afin de concevoir une approche uniforme et logique de l'évaluation des travailleurs de la santé séropositifs. Recommandations Tout travailleur de la santé atteint d'une maladie infectieuse qui pourrait présenter un danger pour les patients est invité à demander de son propre gré une évaluation médicale quant à la possibilité de transmission de l'infection aux patients. Les travailleurs de la santé infectés par le VHB ou le VIH doivent considérer une telle demande d'évaluation médicale comme une règle éthique fondamentale. On devrait renforcer et respecter les lignes directrices et les lois actuelles en matière de la confidentialité. La déclaration de la séropositivité d'un travailleur de la santé ne devrait être faite que conformément aux disposition des lois actuelles. C'est le médecin de première ligne du travailleur de la santé infecté qui devrait être chargé de l'évaluation médicale de ce dernier. On incite les médecins de première ligne qui comptent des travailleurs de la santé infectés parmi leurs patients à demander conseil relativement à l'évaluation du risque de transmission de l'infection en milieu de soins et à avoir recours, pour ce faire, à un mécanisme établi de consultation. Il faudrait mettre sur pied (de préférence dans chaque province) un mécanisme de consultation auquel les médecins de première ligne pourraient avoir facilement accès. Ce mécanisme devrait protéger la confidentialité et favoriser la participation des responsables de la santé publique, des organismes de réglementation professionnelle ou des associations professionnelles, des spécialistes des maladies infectieuses et de la prévention des infections ainsi que des autres intéressés, selon le cas. Il n'est pas nécessaire que les participants à cet exercice connaissent l'identité du travailleur de la santé en question. On pourrait avoir recours à un réseau provincial existant de déclaration ou de consulation comme mécanisme de consulation. Voici quels sont les critères en fonction desquels on devrait évaluer les travailleurs de la santé séropositifs : l'évaluation médicale (notamment l'évaluation de la condition psychique); la connaissance et l'application des mesures de prévention des infections; et le risque de blessures causées par des aiguilles et des objets tranchants dans le cadre des fonction du travailleur. Il faudrait élaborer des programmes d'appui non menaçants, par l'entremise des organismes de réglementation ou des organisations professionnelles, de façon à assister les travailleurs de la santé qui ont dû modifier les pratiques en raison de leur séropositivité. Il serait bon d'offrir des services d'orientation professionnelle et, au besoin, un recyclage professionnel afin de favoriser l'utilisation des aptitudes et des connaissances des travailleurs de la santé. IX. L'évaluation des interventions effractives effectuées par des travailleurs de la santé infectés par le VHB ou le VIH Énoncé Il est arrivé que des pathogènes à diffusion hématogène soient transmis par un travailleur de la santé à un patient au cours d'interventions chirurgiques ou dentaires effractives. Cependant, on n'a pas encore clairement défini quelles sont les interventions chirurgicales particulières (favorisant l'exposition) qui sont associées à la transmission de l'infection, indépendamment de la méthode utilisée, de l'habilité et de l'état de santé du travailleur de la santé. Faute de données sur les risques associés à certaines interventions données, on ne peut s'inspirer du concept des interventions «favorisant l'exposition» pour concevoir des stratégies visant à réduire la transmission des pathogènes à diffusion hématogène en milieu de soins. Recommandations Il convient de préciser quels sont les pratiques et les comportements à risque élevé associés aux interventions effractives réalisées dans un milieu de soins donné, de façon à proposer des méthodes plus sûres aux travailleurs de la santé et à surveiller la mise en oeuvre de ces méthodes. Lors du relevé de ces pratiques et de ces comportements, on devrait examiner les points suivants : les techniques chirurgicales (par exemple, la manipulation d'objets tranchants lorsqu'on n'est pas en mesure de les voir clairement, le fait de palper des objets tranchants avec les doigts); le milieu (par exemple, la qualité du matériel, le nombre d'assistants, le milieu physique); la compétence (par exemple, la fatigue, le stress, le niveau de formation, l'expérience et les aptitudes par rapport à une tâche donnée et à la perception des risques); l'exposition (par exemple, la possibilité de saignement à l'intérieur d'une cavité, un mauvais contrôle du saignement); le patient (par exemple, un patient non co-opératif, des facteurs physiques défavorables). X. La divulgation du fait qu'un travailleur de la santé est infecté Énoncé La plupart des rapports entre les travailleurs de la santé et les patients ne présentent pas de risque de contact sanguin ou de transmission de pathogènes à diffusion hématogène. Selon les données actuelles, le risque de transmission du VHB ou du VIH par un travailleur de la santé séropositif à un patient au cours d'une intervention effractive serait extrêmement faible. Soumettre les patients et les travailleurs de la santé à de tests sérologiques comporte de nombreuses dimensions juridiques, éthiques et personnelles et il en est de même de la divulgation des résultats des tests d'une personne infectée. Il convient de trouver un équilibre entre le droit des gens à l'information et les dommages possibles qui risquent d'être causées par la divulgation de certains renseignements. Un travailleur de la santé à l'obligation morale de préserver la confidentialité des dossiers des patients, mais le patient n'a aucune obligation semblable. La perception actuelle de la population concernant les dangers d'une expositon complique encore la décision de divulguer ou non la séropositivé d'un travailleur de la santé. La divulgation de la séropositivité d'un travailleur de la santé risque de compromettre grièvement la capacité de ce dernier d'exercer sa profession, bien que le risque qu'il transmette l'infection à un patient soit extrêmement faible. Recommandations La divulgation automatique de la séropositivité d'un travailleur de la santé n'est pas justifiée. Un patient ayant subi une exposition importante à un travailleur de la santé infecté devrait en être informé. Il n'est pas nécessaire de divulguer l'identité du travailleur en question. Références Recommandations visant à prévenir la transmission du VIH en milieu de soins. Can Dis Wkly Rep 1987; 13 (suppl 3) : 1­10 Guide de prévention des infections pour techniques d'isolement et précautions, rév. (cat. H30-11-6-1F), Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, Ottawa, 1992. Lynch P, Cummings MJ, Roberts PL et al : Implementing and evaluating a system of generic infection precautions : body substance isolation. Am J Infect Control 1990; 18 : 1­12 Comité consultatif national de l'immunisation : Guide canadien de l'immunisation, 3e éd. (cat. H49-8/1989F), Ministère de la Santé nationale et du Bien-être social, Ottawa, 1989 : 55­56

L’exposition percutanée au sang est fréquente dans le milieu de la santé. Heureusement, la transmission des pathogènes à diffusion hématogène (virus de l’hépatite B [VHB], virus de l’hépatite C [VHC] et le virus de l’immunodéficience humaine [VIH]) se produit rarement en raison de leur faible incidence dans la population en général et de l’efficacité de l’immunisation contre l’hépatite B. Les taux de transmission sont élevés après une exposition percutanée à du sang porteur du VHB (25,0 %), moyens pour le VHC (2,5 %) et bas pour le VIH (0,25 %). Les établissements de soins de santé, dont les cabinets et les cliniques dentaires, se doivent de veiller à ce que les expositions percutanées soient minimisées grâce à des mesures préventives et proprement gérées quand elles se produisent1-3. La gestion de l’exposition comprend : le soin et le nettoyage en gros de la blessure; les conseils auprès du travailleur exposé concernant les pathogènes à diffusion hématogène; si possible, le dépistage du patient source pour le VHB, le VHC et le VIH (le consentement de la personne source est impératif); la documentation de l’incident avec examen de la cause pour déterminer si de telles expositions peuvent être évitées à l’avenir; l’évaluation et la prophylaxie post-exposition pour le travailleur de la santé, si indiqué; la sérologie de base et de suivi du travailleur de la santé, si indiqué. Une personne compétente dans la gestion de l’exposition aux pathogènes à diffusion hématogène devrait effectuer l’évaluation post-exposition. La transmission de l’hépatite B présente le plus grand risque pour le travailleur de la santé non immunisé. Les personnes qui n’ont pas été immunisées devraient commencer une série de vaccins au moment de la première évaluation. La globuline immune de l’hépatite B (GHIB) devrait être administrée dans les 72 heures si le patient source teste positif pour l’antigène de surface de l’hépatite B. Les travailleurs qui ont terminé la série de vaccins et qui n’ont pas été déclarés avoir une réponse anticorps adéquate devraient être testés après exposition pour s’assurer qu’ils sont immunisés. Ceux qui ont réagi au vaccin peuvent être considérés comme étant immunisés. Les travailleurs exposés à l’hépatite B qui ne sont pas immunisés au moment de l’exposition et qui n’ont pas auparavant réagi à l’immunisation contre l’hépatite B devraient recevoir une dose de GHIB et une autre série de vaccins. L’exposition au sang infecté par le VIH se fait rare au cabinet, et le risque de transmission est faible. Cependant, les questions touchant la transmission de ce pathogène tendent à inquiéter le plus après exposition au sang. On considère l’exposition comme significative si elle implique du sang ou des liquides organiques stériles. Le VIH ne transgresse pas la peau intacte. C’est pourquoi le sang ou le liquide organique stérile doit pénétrer la peau ou venir en contact avec les muqueuses ou la peau éraflée. Le risque de transmission augmente avec la profondeur de l’exposition (muqueuse < pénétration superficielle < pénétration profonde), le degré de contamination de l’instrument de pénétration (aiguilles pleines < aiguilles creuses) et la concentration de virus contenu dans le sang contaminé (patients traités avec virus indécelable < patients non traités avec charges virales élevées). Une prophylaxie antivirale pendant un mois après exposition au VIH dans le milieu de travail réduit à cinq fois le risque de transmission. La toxicité du médicament limite en général l’utilisation de cette approche dans les cas où on sait que le patient source est positif ou à risque élevé d’infection. Les médicaments antiviraux devraient être administrés dans les deux heures suivant l’exposition, si possible. Le dépistage rapide (dans les 24 heures) des patients sources est faisable dans la plupart des régions à forte densité. Les travailleurs dont l’exposition au VIH a été prouvée requièrent six mois de suivi pour exclure la possibilité d’infection. Malheureusement, aucun vaccin ni aucune antibioprophylaxie n’empêche la transmission de l’hépatite C. Pour ceux qui ont été grandement exposés, on devrait enregistrer le taux d’enzymes hépatiques de base, et la sérologie de l’hépatite C devrait se faire à six semaines, trois mois et six mois. Les personnes dont le taux d’enzymes hépatiques devient élevé ou celles qui testent positif pour les anticorps devraient être dirigées d’urgence vers un spécialiste qui s’y connaît dans le traitement de l’hépatite.

La pathologie explique comment le processus de la maladie survient, comment ses manifestationschangent et comment il est résolu. Le terme de« pathologie » en médecine chinoise a un sens très différentde celui que lui donne la médecine occidentale. La médecine chinoise n’analyse pas les changements pathologiques à un niveau microscopique, pas plus qu’elle ne prend en compte les modifications qui surviennent dans les tissus ou la chimie du corps. La pathologie médicale chinoise ne s’occupe que du processus global de la maladie et des changements, à la lumière des facteurs généraux et globaux comme ceux concernant les facteurs pathogènes par opposition au Qi du corps et à l’équilibre du Yin et du Yang. Par exemple, si un patient présente une infection respiratoire supérieure qui provoque une infection de la poitrine avec des symptômes comme de la fièvre, une douleur dans la poitrine et une toux abondante avec des crachats purulents, la médecine occidentale va analyser la pathologie du processus de la maladie en déterminant quelle est la bactérie spécifique qui est responsable de cette pathologie qui peut être une pneumonie, une bronchite ou même un SRAS. La médecine chinoise n’analyse pas le facteur pathogène de façon détaillée et minutieuse, mais elle se préoccupe uniquement de l’image globale. Dans le cas de l’exemple cite ci-dessus, selon la pathologie médicale chinoise, les facteurs pathogènes externes ont pénétré à l’Intérieur du corps et se sont renforcés. La médecine chinoise va aussi vouloir considérer l’image globale des manifestations cliniques pour évaluer la force relative du facteur pathogène par rapport au Qi du Corps ; cette étape est cruciale pour déterminer le principe de traitement, la méthode de traitement et le pronostic. On peut voir comment ces deux approches, quoique très différentes, peuvent être complémentaires car la médecine occidentale peut bénéficier de l’évaluation globale fournie par la médecine chinoise. Par exemple, l’examen de la langue du patient évoqué plus haut peut révéler la présence de nombreux points rouge vif sur la langue ; c’est un signe qui montre que le facteur pathogène est très fort, et cela peut alerter le praticien occidental et lui suggérer que la pathologie est très sérieuse, d’où la nécessité de prescrire des antibiotiques dès le début du processus pathologique. PATHOLOGIES DE TYPE PLÉNITUDE ET PATHOLOGIES DE TYPE VIDE Les pathologies de type Plénitude et de type Vide dependent de la force relative des facteurs pathogènes et de celle du Qi Correct. En médecine chinoise, la force relative des facteurs pathogènes et celle du Qi Correct est probablement le facteur le plus important pour élaborer le traitement. Il est en effet indispensable de déterminer correctement si une pathologie est de type Plénitude, de type Vide ou de type Vide-Plénitude. Il ne faut pas sous-estimer l’importance qu’il y a à diagnostiquer correctement le caractère Plénitude ou Vide (ou Vide-Plénitude) d’une pathologie car c’est ce diagnostic qui va influencer le principe de traitement et les résultats thérapeutiques . Il serait totalement erroné de tonifier le Qi Correct (Zheng Qi) dans une pathologie de type Plénitude ou d’expulser les facteurs pathogènes dans une pathologie de type Vide. Dans les pathologies de type Vide-Plénitude, il est absolument indispensable de diagnostiquer l’importance et l’équilibre relatifs des facteurs pathogènes et du Qi Correct. Dans ce genre de pathologies, il ne s’agit pas simplement de simultanément expulser les facteurs pathogènes et tonifier le Qi Correct, mais le principe de traitement doit reposer sur une évaluation minutieuse de la force relative desfacteurs pathogènes et du Qi Correct et des caractéristiques de chaque cas. Même si le traitement doit à la fois expulser les facteurs pathogènes et tonifier le Qi Correct de façon équilibrée, il faudra toujours mettre l’accent sur l’une ou l’autre de ces procédures. NATURE DU « FACTEUR PATHOGÈNE » EN MÉDECINE CHINOISE L’expression « facteur pathogène » (xie qi en chinois) a un sens très vaste en médecine chinoise. Il peut s’agir d’un facteur pathogène externe, comme le Vent ou l’Humidité externe, ou d’un facteur pathogène interne, comme les Glaires ou les stases de Sang. Facteurs pathogènes externes Les facteurs climatiques externes viennent de l’environnement et lorsqu’ils envahissent l’Extérieur du corps, ils deviennent des « facteurs pathogènes externes ». Les facteurs pathogènes externes peuvent devenir internes (généralement, en fonction de leur évolution). Par exemple, le Vent externe peut se transformer en Chaleur et devenir interne. Facteurs pathogènes internes Les facteurs pathogènes internes proviennent soit de l’intérieur (par exemple, des Glaires qui découlent d’un vide du Rein et de la Rate) soit de la transformation d’un facteur pathogène externe. Il n’y a que trois cas dans lesquels un facteur pathogène externe pénètre à l’Intérieur dès le début de la pathologie, sans passer par un stade externe, et devient interne dès l’instant où il envahit le corps. Il s’agit du Froid qui envahit l’Estomac (douleur épigastrique aiguë et vomissements), du Froid qui envahit les Intestins (douleur épigastrique aiguë et diarrhées) et du Froid qui envahit l’Utérus (dysménorrhée aiguë). Les facteurs pathogènes internes proviennent de l’Intérieur, c’est-à-dire qu’ils se forment en raison d’un déséquilibre interne. Par exemple, un vide du Poumon, de la Rate et du Rein peut engendrer des Glaires ; un vide de Yang peut entraîner un Froid (de type Vide), etc. On peut citer, comme exemples de facteurs pathogènes internes : la stagnation de Qi les stases de Sang le Vent interne l’humidité interne le Froid interne les Glaires la Chaleur le Feu. Stagnation de Qi La stagnation de Qi est un facteur pathogène extrêmement courant. Elle peut provenir d’une tension émotionnelle, d’une alimentation irrégulière, d’un travail physique excessif ou d’un manque d’exercice physique. La tension émotionnelle est la cause de stagnation de Qi la plus fréquente chez les patients occidentaux. Certaines émotions peuvent provoquer directement une stagnation de Qi, par exemple, la colère, la frustration, le ressentiment, l’inquiétude et l’excès de réflexion. Mais toutes les émotions, y compris celles qui épuisent le Qi, peuvent engendrer une stagnation de Qi. La tristesse et le chagrin, par exemple, épuisent le Qi, surtout le Qi du Poumon ; il s’ensuit une alteration de la circulation du Qi dans la poitrine et donc une stagnation de Qi dans cette zone. Le principal symptôme de la stagnation est la « distension » (zhang). Les patients occidentaux utilisent rarement ce terme et décrivent plutôt une sensation de « ballonnement ». On peut ressentir une distension au niveau de l’abdomen, des hypochondres, de la poitrine, des seins chez la femme, de la gorge et de la tête. C’est une sensation qui est à la fois subjective et objective. Subjectivement, la personne se sent ballonnée ; objectivement, l’abdomen est distendu (c’est-à-dire visiblement gonflé), plutôt dur mais aussi élastique, comme un ballon. La stagnation de Qi peut aussi entraîner une douleur, auquel cas elle s’accompagne d’une sensation prononcée de distension. Les autres symptômes de la stagnation du Qi comprennent l’irritabilité, des symptômes qui vont et viennent en fonction de l’état émotionnel, une humeur sombre, des sautes d’humeur fréquentes, des soupirs fréquents, un pouls en Corde et un corps de langue de couleur normale ou légèrement Rouge sur les bords. Les autres signes et symptômes dépendent de l’organe impliqué. Le Foie est le principal organe affecté par la stagnation du Qi et, effectivement, la stagnation du Qi du Foie se rencontre très fréquemment en pratique clinique. Toutefois, il faut aussi souligner que d’autres organes peuvent souffrir d’une stagnation du Qi, par exemple le Coeur, le Poumon, l’Estomac et les Intestins. Il est important de noter que la stagnation du Qi est un facteur pathogène « immatériel » et qu’il diffère en cela de l’Humidité ou des Glaires, par exemple. C’est pour cette raison que la distension abdominale qui affecte le Foie et les Intestins n’est pas soulagée par des selles. Inversement, la plenitude abdominale et la douleur engendrées par l’Humidité ou par la rétention de nourriture disparaissent une fois que la personne a été à la selle. Une autre caractéristique importante de la stagnation du Qi comparée aux stases de Sang est qu’elle n’engendre pas de pathologies graves dans le sens où la médecine occidentale l’entend. Par exemple, la stagnation de Qi ne peut pas provoquer des cancers, des maladies cardiaques ou des attaques d’apoplexie ; par contre, les stases de Sang sont impliquées dans toutes ces maladies. Stases de Sang Alors que la stagnation du Qi engendre une distension, les stases de Sang provoquent une douleur (bien que les stases de Sang puissent aussi survenir en l’absence de douleur). La douleur due aux stases de Sang est une douleur en coups de poignard, fixe et perçante. Les stases de Sang sont associées à une couleur pourpre ou sombre, par exemple, un teint sombre, des lèvres pourpres, des ongles pourpres, des saignements de sang foncé avec des caillots foncés, un sang menstruel foncé avec des caillots foncés ou une langue Pourpre. Les variétés de pouls associées aux stases de Sang sont le pouls en Corde, le pouls Rugueux ou le pouls Ferme. Le Foie est l’organe qui est le plus fréquemment touché par les stases de Sang. Les autres organes que celles-ci sont susceptibles d’affecter sont le Coeur, le Poumon, l’Estomac, les Intestins et l’Utérus. Contrairement à la stagnation du Qi, les stases de Sang sont potentiellement la cause de maladies graves comme le cancer, les masses abdominales, les myomes, l’endométriose, les maladies cardiaques et les attaques d’apoplexie. Bien évidemment, il ne faut pas en conclure que ces maladies se déclarent chaque fois qu’il y a des stases de Sang. Alors que la stagnation de Qi peut surgir directement, en réponse à une tension émotionnelle, les stases de Sang ne proviennent pas directement d’un facteur étiologique. Par exemple, aucun état émotionnel ne conduit directement à des stases de Sang, même si certains états émotionnels vont avoir cet effet, après avoir tout d’abord provoqué une stagnation du Qi. Les stases de Sang découlent généralement de pathologies autres dont les principales sont : la stagnation du Qi le Froid dans l’Utérus la Chaleur le vide de Qi le vide de Sang les Glaires. Les stases de Sang sont également un facteur pathogène important car elles peuvent elles aussi devenir la cause d’un autre déséquilibre. En fait, les stases de Sang peuvent entraîner les pathologies suivantes : Chaleur Sécheresse vide de Sang saignements (hémorragies). Vent interne Le Vent interne se caractérise par des mouvements involontaires. Les principals manifestations cliniques du Vent interne sont les tremblements, les tics, les sensations vertigineuses intenses, les vertiges et l’engourdissement. Dans les cas graves, ce sont des convulsions, de l’inconscience, un opisthotonos, une hémiplégie et une déviation de la bouche. Le Vent interne est toujours en relation avec un déséquilibre du Foie. Il peut surgir à la suite de différentes pathologies : En dehors du Vent interne qui survient aux stades avancés des maladies fébriles chez les enfants (sous la forme de convulsions), le Vent interne est plus fréquent chez les personnes âgées. C’est lui qui est la cause, par exemple, de l’attaque de Vent ou de la maladie de Parkinson. Humidité interne L’Humidité interne est un facteur pathogène extrêmement courant. Il provient soit d’un déséquilibre interne (vide de Qi de la Rate) soit de la transformation de l’Humidité externe. L’Humidité est responsable d’une grande variété de pathologies affectant de nombreux systèmes différents. Par exemple, elle peut être la cause de nombreuses maladies de la peau, de troubles digestifs, de troubles urinaires, de problèmes de sinus, de troubles menstruels, du syndrome de fatigue post-virale, etc. Les principales manifestations cliniques de l’Humidité interne sont une sensation de plénitude dans l’abdomen, de la léthargie, des urines troubles, des écoulements vaginaux excessifs, des douleurs musculaires, des problèmes de sinus, un goût collant dans la bouche, un enduit lingual collant et un pouls Glissant ou Mou. Ce ne sont-là que les manifestations générales de l’Humidité ; les autres signes et symptômes dependent de l’organe impliqué. De nombreux organes peuvent souffrir d’Humidité interne comme, par exemple, l’Estomac, la Rate, la Vessie, les Intestins, la Vésicule Biliaire, le Foie, le Rein et l’Utérus. En dehors des Organes Internes, l’Humidité se loge souvent dans diverses structures comme les articulations, les méridiens, les muscles, l’espace compris entre la peau et les muscles, la peau ou la tête. Les différentes manifestations cliniques et les principals caractéristiques de l’Humidité peuvent se résumer comme suit : Lourdeur : elle engendre une sensation de fatigue, de lourdeur des membres ou de la tête, une sensation de brouillard dans la tête. Impureté : l’Humidité est sale, ce qui se traduit dans les écoulement sales comme des urines troubles, des écoulements vaginaux ou des maladies de la peau qui se caractérisent par des suintements de liquides épais et sales comme dans certaines formes d’eczéma. Épaisseur : l’Humidité est collante, ce que traduisent l’enduit lingual collant, le goût collant dans la bouche et le pouls Glissant. Froid interne Le Froid interne provient soit d’un vide de Yang (auquel cas il s’agit d’un Froid-Vide) soit d’une transformation du Froid externe (auquel cas il s’agit d’un Froid-Plénitude). Le Froid interne engendre une douleur en forme de crampes qui est soulagée par l’absorption de boissons chaudes ou par l’application de chaleur, une sensation de froid, une absence de soif, des écoulements fins et clairs, des members froids, un teint blanc vif, un enduit lingual blanc et un pouls Lent. Les manifestations cliniques du Froid-Plénitude et du Froid-Vide sont similaires car leur nature est identique. La principale différence est que le Froid-Plénitude se caractérise par une apparition soudaine, une douleur intense et une langue et un pouls de type Plénitude. Par exemple, la langue va présenter un enduit blanc et épais, et le pouls va être Plein et Serré. Le Froid-Vide se caractérise par une douleur plus sourde, une langue Pâle avec un enduit blanc et mince et un pouls Lent, Profond et Faible. Glaires Les Glaires sont un facteur pathogène interne très important. Comme les stases de Sang, elles sont potentiellement la cause de maladies graves comme le cancer, les maladies cardiaques et les attaques d’apoplexie. Les Glaires sont à la fois un état pathologique et un facteur étiologique. En fait, des Glaires installées depuis un certain temps peuvent elles-mêmes devenir une cause de maladie. La principale cause de formation des Glaires est le vide de la Rate. Si la Rate n’arrive plus à transformer et à transporter les Liquides Organiques, ces derniers s’accumulent et se transforment en Glaires. Le Poumon et le Rein sont aussi impliqués dans la formation des Glaires. Si le Poumon n’arrive plus à diffuser les liquides et à les faire descendre, et si le Rein n’arrive plus à transformer et à excréter les liquides, ceux-ci vont s’accumuler et se transformer en Glaires. Les principaux signes de Glaires sont un corps de langue Gonflé, un enduit lingual collant et un pouls Glissant ou en Corde. Les autres symptômes possible sont une sensation d’oppression dans la poitrine, des nausées, une sensation de lourdeur, une sensation de brouillard dans la tête et des sensations vertigineuses. Chaleur Le terme de « Chaleur » prend généralement au moins deux sens différents. Tout d’abord, le mot « Chaleur » est un terme générique qui comprend toute manifestation qui se caractérise par de la Chaleur, que celle-ci soit une Chaleur interne, un Vent-Chaleur interne ou un Feu. Dans ce sens, le « Feu » rentre dans la catégorie générale de la « Chaleur ». Dans un sens plus restreint, la « Chaleur » renvoie à un facteur pathogène qui se différencie du Feu. Bien que la Chaleur et le Feu partagent de nombreuses caractéristiques et qu’ils soient de même nature, ces deux facteurs pathogènes se distinguent par leur intensité (le Feu est plus intense que la Chaleur) et leurs manifestations cliniques, tout comme leur traitement, sont quelque peu différents. De ce point de vue, la Chaleur est donc différente et distincte du Feu. Il existe une autre différence terminologique importante entre la Chaleur et le Feu. Alors que la Chaleur dénote toujours une Chaleur pathologique, le terme de « Feu » peut renvoyer au Feu physiologique du corps (le Feu Ministre ou le Feu de la Porte de la Vie) ou au Feu pathologique (comme dans le « Feu du Foie »). La Chaleur dénote donc un état d’excès de Yang ; elle peut affecter pratiquement n’importe quel organe et elle est soit d’origine interne, soit le résultat de la transformation de la Chaleur externe. Les principals causes internes de Chaleur sont la tension émotionnelle et le régime alimentaire. Comme nous l’avons dit précédemment, toutes les émotions peuvent engendrer une stagnation du Qi qui, à son tour, peut entraîner une Chaleur, car le Qi stagnant « implose » et engender de la Chaleur. Les manifestations cliniques traditionnelles de la Chaleur sont une sensation de chaleur, une face rouge, de la soif, de l’agitation mentale, une langue Rouge et un pouls Vaste et Rapide. Les autres manifestations cliniques dépendent de l’organe impliqué et du caractère Plénitude ou Vide de la Chaleur. La Chaleur est un facteur pathogène extrêmement courant qui peut aussi coexister avec le Froid. Par exemple, il n’est pas rare de rencontrer un vide de Yang du Rein (et donc un Froid-Vide) et une Chaleur- Humidité de la Vessie. La Chaleur se combine fréquemment avec l’Humidité pour donner la Chaleur-Humidité, source de nombreuses manifestations cliniques dans de nombreux et différents organes et endroits du corps. Feu Le Feu est essentiellement un facteur pathogène interne. On pourrait considérer que la seule forme de « Feu externe » est celui qu’on trouve dans les Maladies de type Chaleur. Le Feu peut provenir de la transformation d’autres facteurs pathogènes externs (par exemple, le Vent, le Froid, la Chaleur de l’Été ou l’Humidité), mais une fois qu’il atteint les Organes Internes, il devient un facteur pathogène interne. Les causes du Feu interne sont la consommationexcessive d’aliments de type chaleur et d’alcool, la tension émotionnelle (la stagnation de Qi se transforme en Feu) et le tabac. Les manifestations cliniques traditionnelles du Feu sont une face rouge, des yeux rouges, des yeux gonflés et douloureux, des aphtes, des urines foncées et peu abondantes, des selles sèches, des saignements, de l’insomnie, de l’agitation mentale, une irritabilité prononcée, une propension aux accès de colère (dans le Feu du Foie), de la nervosité, une langue Rouge avec un enduit jaune foncé et sec, et un pouls Profond, Plein et Rapide. Comme nous l’avons dit précédemment, le mot « Chaleur », dans son acception étroite, dénote une forme modérée de Feu. La Chaleur et le Feu sont de toute évidence de même nature et présentent des caractéristiques communes ; tous deux engendrent la soif, une sensation de chaleur, une certaine agitation mentale, une langue Rouge et un pouls Rapide. Toutefois, leurs manifestations cliniques, leurs possible complications et leur traitement comportent des différences importantes. Le Feu est plus « solide » que la Chaleur, il tend à bouger plus et à assécher plus que la Chaleur, et c’est cette nature du Feu qui engendre des urines foncées et peu abondantes et des selles sèches. Le Feu monte (provoquant des aphtes, par exemple) ou endommage les vaisseaux sanguins (provoquant des saignements). De plus, le Feu a plus tendance à affecter l’Esprit que la Chaleur et à engendrer de l’anxiété, de l’agitation mentale, de l’insomnie ou des troubles mentaux. De par sa nature, le Feu va donc : monter à la tête assécher les liquides léser le Sang et le Yin engendrer des saignements affecter l’Esprit.